インフルエンザ予防接種事前予約フォーム

Registration Form for Influenza Vaccination

現在インフルエンザワクチンは受付しておりません。

インフルエンザ
予防接種の流れ

01フォーム入力・送信
インフルエンザ事前予約フォームにて必要事項を入力し送信してください。
02事前問診票を印刷・記入
インフルエンザ予防接種事前予診票(PDF)をダウンロード・印刷してご記入ください。
※印刷ができない方は当日クリニックでご記入いただきます。

65歳以上の方は仙台市助成の問診票になりますのでご来院後にご記入をお願いします。

インフルエンザ予防接種事前予診票(PDF)
10歳~64歳対象

03予防接種当日
ご予約日当日に予診票をご持参の上ご来院ください。

インフルエンザ
事前予約フォーム

カレンダーで空き状況を確認の上、予防接種希望日をご選択ください。
ご予約状況によってはクリニックから日程変更のご連絡をさせていただく場合がございますのでご了承ください。

    は必須項目です。

    ▼カレンダー空き状況を見てご選択ください。
    午前
    月・火・木・金・土
    午後
    月・金

    患者様情報

    ▼予防接種を受けられる方についてご入力ください。
    氏名
    氏名フリガナ
    生年月日 年  月  日 
    性別
    連絡先電話番号
    ご住所
    メールアドレス
    過去に当院を受診されたことはありますか?
    東京都総合組合保健施設振興協会利用券がある方
    (当日保険証と利用券をご持参ください)

    下記、個人情報の取り扱いについてをご確認いただき、
    同意いただけましたら「同意する」にチェックの上送信ください。

    基本方針

    さくらい循環器・内科クリニック(以下「当クリニック」とします)は、お客様にご提供いただいたお名前、ご住所、メールアドレス、電話番号等、特定の個人を識別できる情報(以下、「個人情報」という)を適切に保護・管理することを社会的責務であると深く認識し、個人情報保護体制の運用・向上を目的とし、本プライバシーポリシーを定めます。

    個人情報に関する法令等の遵守

    当クリニックは、個人情報に関して適用される法令および当局が定めた内部規則を遵守します。

    個人情報の適正な取得について

    当クリニックは、Webサイトの一部のコンテンツ(お問い合わせ、採用情報)においてお客様の個人情報をご提供いただく場合があります。その場合は、ご提供いただく個人情報の利用目的をあらかじめ明示し、お客様の同意の上で、適切な範囲内でご提供いただきます。

    個人情報の利用について

    当クリニックは、取得等の際に示した利用目的の範囲内で、かつ業務の遂行上必要な限度内で、個人情報を利用します。個人情報の取り扱いを第三者に委託する場合は、当該第三者に秘密を厳守するよう契約を締結し、その責任の所在を明確にし、個人情報の安全管理のために必要かつ適切な監督を行います。

    個人情報の管理

    当クリニックは、不正なアクセスや情報の紛失、破綻、改竄、漏洩等が生じぬよう安全管理を徹底します。

    個人情報の第三者提供について

    当クリニックは、原則として以下に定める場合を除き、個人情報を第三者に提供しません。
    ・お客様の同意がある場合
    ・個人情報保護法その他法令に定めのある場合

    個人情報に関するお問い合わせ(訂正・開示・削除)について

    当クリニックは、お客様がご自身の個人情報について、開示・訂正・利用停止・消去を申し出られた場合は速やかに対応します。
    その場合は後述のお問い合わせ先にご連絡ください。

    個人情報保護関連規定の制定・実施・改善

    当クリニックは、上記の方針を徹底するため、本プライバシーポリシーの内容を継続的に見直し、改善に努めます。

    お問い合わせ先

    さくらい循環器・内科クリニック
    TEL 022-217-6757
    〒984-0816 宮城県仙台市若林区河原町1丁目1−5

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